中新网河南新闻11月9日电 为进一步加强医保基金监管，守好群众的“救命钱”，今年以来，周口市淮阳区深入推进“放管服”改革，以医保智能监管体系建设为抓手，探索建立健全同医保智能场景监控系统相适应、相衔接、相配套的“3053”工作模式，进一步筑牢医保基金安全防线，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管，确保了医保基金支出、群众看病费用“双降”。
据统计，该区医保基金支出从3月份的6937万元，下降到7月份的5195万元，人均住院费由9000多元降至6500多元，控费效果明显；村级卫生室日均结算人次下降10%，其中每日通过“刷脸结算”就医2000余人次，结算占比61.5%。
据了解，“3053”工作模式即率先建成经办机构、乡镇(街道)、村(社区)医保基金监管“三级骨干网络”；实现“两定”(定点医院、定点药店)医药机构监管“零盲区”；重点监控住院、康复理疗、血透、药店购药、村级门诊“五个场景”；有效规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担，实现医疗、医保、医患“三方共赢”。
一是率先建成医保监管“三级骨干网络”。强化组织领导。成立由分管副区长任组长，区医保局主要负责人任副组长，区直医疗机构和乡镇卫生院院长为成员的医保智能场景监控系统建设领导小组，下设19个建设小组分包19个乡镇(街道)，健全上下联通、左右互通、高效协作的组织体系，压实区乡村三级建设责任。强化业务支持。积极与周口市医保局、网络运营商主动对接，协同解决网络安全风险、乡镇卫生院和村级卫生室IP地址数量缺口大、智能场景监控应用系统与两定机构HIS接口对接三大难题。强化示范带动。分别选定一家三级定点医疗机构、一家乡镇卫生院、一家定点零售药店和一家村卫生室作为试点，以周口市第一人民医院带动区直医院、王店卫生院带动乡镇卫生院，并敦促“两定”医药机构搭建网络、接受监管，以点带面，全面推动建设。2023年5月，淮阳区已完成全区25家公立定点医疗机构和996个村卫生室及诊所医保骨干网络铺设及智能场景监控设备安装，实现了智能监控系统全覆盖。
二是实现“两定”医药机构监管“零盲区”。运用医保智能场景监控系统的数据汇总、整理分析、预警提示、智能抓拍、审核违规行为等功能和“视频监控+人脸识别”技术，全天候、无死角审视全区定点医院、定点药店“两定”医药机构的医疗服务行为，精准识别“冒名就医”“挂床住院”“虚假就医”“多卡集中购药”等骗保套保行为，建立起“事前预警、事中控制、事后追溯”的全过程智能监管体系，倒逼“两定”医药机构加强行业自律、规范诊疗行为。
三是重点监控“五个场景”。在“住院场景”方面，截至7月份总下发任务数1386次，查床7673人次，发现疑似挂床2877人次、分解住院112人次，实地稽核疑似挂床2355人次、分解住院79人次，快速有力的稽核监管，起到了强大的威慑作用。全区25家医疗机构住院率平均下降15.4%，最高下降48.9%。在“康复理疗场景”方面，4月份上线后，全区康复理疗人次环比3月份下降37.2%，医保支出费用环比3月份下降58.9%。在“血透场景”方面，5月份上线后，部分医院血透医保基金支出环比4月份下降35%。在“药店购药场景”方面，自上线以后，7月份医保基金发生额较5月份下降110万元，费用降低20%，部分药店7月份费用较5月份降低56%。在“村级门诊场景”方面，关闭输入身份证号码结算功能，通过医保内网+“刷脸结算”进行报补，将医保结算从“刷卡、扫码结算”升级至“刷脸结算”，切实做到“让数据多跑路、让群众少跑腿”，在方便群众就医的同时，有效防止村医盗刷医保等违规行为发生。
四是实现医疗、医保、医患“三方共赢”。该区深入推行医保智能场景监控系统建设应用，将医保监管由人工转变为智能，在医患无感知、不增加其额外负担的前提下进行医保基金监管，助推智慧医院建设。基金监管措施的完善对切实守护医保基金安全起到积极作用，有效化解了医保基金穿底的风险。同时，促使医院优化医疗服务流程，控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担，提高患者就医体验感、获得感，真正实现了医疗、医保、医患三方共赢。(付留兵)
